Erityispätevyyskuulustelu 4.5.2016

Erityispätevyyskuulustelu 4.5.2016

Kuulustelun arvostelu:
Kysymysten pisteytys: 0-6
Maksimipistemäärä: 36
Hyväksymisraja: 18
Tentti hylätään, jos vastaaja saa kahdesta kysymyksestä 0

 

1. Päihdeäitien tahdosta riippumattomasta hoidosta on keskusteltu useiden vuosien ajan. Viimeksi alkuvuodesta 2014 lakialoitteen valmistelu lopetettiin silloisen vastuuministerin aloitteesta.

Kuvaile odottavien suomalaisäitien päihdeongelmia ja pohdi perusteita päihdeäitien tahdosta riippumattomalle hoidolle ja sitä vastaan.

  •  yleistä
    •  päihdeongelmien esiintyvyys odotusaikana on n. 6 %
    • alkoholi on yleisin sikiöhaittojen aiheuttaja
    • huumausaineet yleisimpinä hoitoon ohjautumisen syynä
    • sekakäyttö yleistä
    • tupakointi yleistä
    • raskaudenaikainen äidin ja lapsen kiintymyksen tukeminen edistää päihteettömyyttä myös jatkossa 
    • ei hyvää tutkimustietoa eri hoitomuotojen eroista
    • päihdeongelmaisilla äideillä runsaasti psykiatrista sairastavuutta ad. 75 %
    • moniongelmaisuus
    • heikko tukiverkko
    • omat väkivalta- ja traumakokemukset yleisiä
    • heikko ravitsemus
    • infektioalttius
    • ennakoiva lastensuojeluilmoitus
  • tahdosta riippumattoman hoidon puolesta
    • sikiöhaitat, joilla kauaskantoiset vaikutukset
    • syntymättömän lapsen oikeus syntyä terveenä
    • päihdeongelmaisen mahdollisesti häilyvä hoitomotivaatio
    • kansainvälisesti hyviä kokemuksia, esim. Norjan malli
  •  tahdosta riippumatonta hoitoa vastaan
    • itsemääräämisoikeus
    • kynnys nousee neuvolapalveluiden ja hoidon piiriin hakeutumiselle
    • raskaudet ovat usein suunnittelemattomia; sikiöhaitat ovat osin jo toteutuneet raskauden 1. trimesterin alkuvaiheissa ennen kuin henkilö tietää olevansa raskaana ja hoitoa voidaan käynnistää
    • ristiriita: vapaaehtoisen laitoshoidon resursseja vähennetään
    • tahdosta riippumattoman hoidon vähentämisen suuntaus, mikä on ristiriidassa tahdosta riippumattoman hoidon lisäämiselle
    • tehokkaita vapaaehtoisiakin hoitomuotoja päihdeäitien tukemiseksi on olemassa, mm. raskauden aikainen korvaushoito

Lähteet: Hanna Kahila, torstaikoulutus 10/2015; Käypä hoito –suositukset (alkoholiriippuvuus, masennus), kirjat: Huume- ja lakoholiriippuvuudet

 

 

 

 

 

 

2. Päihdeongelmaisen lyhyt- ja pitkäaikainen työkyvyttömyys; toteaminen ja perusteet

  • työkyvyttömyyden vakuutusoikeudellinen määritelmä (KELA) lyhytaikainen työkyvyttömyys
    • sairauden, vian tai vamman takia kykenemätön tekemään tavallista työtään tai muuta siihen verrattavaa työtä, mitä on pidettävä ikä, ammattitaito sekä muut seikat huomioon ottaen hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana (60 vuotta täyttäneen työkyvyttömyyttä arvioitaessa painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta.)
  • työkyvyttömyyden vakuutusoikeudellinen määritelmä (TyEL) pitkäaikainen työkyvyttömyys
    • Työkyky on heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään 2/5 yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan, jäljellä olevaa työ- ja toimintakyky; pystyykö hän hankkimaan ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota hänen voidaan kohtuudella edellyttää tekevän otetaan huomioon koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja näihin rinnastettavat seikat
    • Eläkelainsäädännössä edellytetään todettua sairautta, vikaa tai vammaa, joka heikentää hakijan toimintakykyä pitkäaikaisesti siinä määrin, ettei toimintakyky riitä ansiotyöhön/ kohtuullisen toimeentulon hankkimiseen. Pitkäaikaistyöttömällä sovelletaan yleistä työkyvyn määritelmää ammatillisen sijaan.
  • työkyvyn arviointi yleisesti:
    • Sairauden olemassaolo
    •  Sairauden vaikutus toimintakykyyn
    •  Toimintakyvyn riittävyys työn vaatimukset huomioiden
    •  Arvio työkyvystä
  • päihdeongelman arviointi; vaikeusaste, hoitoyritykset
  • toimintakykyyn vaikuttavien oheissairauksien arviointi; psykiatriset ja somaattiset
  • työ- ja toimintakyvyn arviointia, mukaan lukien neuropsykologisia tutkimuksia, tulisi edeltää 2 kk:n todistetusti päihteetön jakso
  • sairauspäivärahaoikeutta ei ole oikeutta päihteiden käytön, päihtymyksen tai vieroitusoireiden vuoksi, pois lukien avo- tai laitoskatkaisuhoito
  • kuntoutusraha on ensisijainen laitoskuntoutuksen ajalta sairauspäivärahaan nähden
  • päihderiippuvuuden ei katsota olevan sellainen sairaus, vika tai vamma, joka oikeuttaisi pitkäaikaiseen työkyvyttömyysetuuteen
  • mikäli päihderiippuvuuden seurauksena on elinvaurio (sairaus), voi henkilö olla oikeutettu pitkäaikaiseen työkyvyttömyysetuuteen (esim. alkoholidementia)
  • ongelmatilanteita: kun päihdeongelma vaikeuttaa toimintakykyä alentavan sairauden hoitoa (esim. alkoholiongelma masennuksen hoitoa)
  • henkilö voi olla tosiasiallisesti kyvytön tai vaaraksi omassa työssään, mutta ei oikeutettu työkyvyttömyysetuuksiin (esim. lääkeriippuvuus ja työ, joka edellyttää koneiden käyttöä)

Lähteet: ajankohtainen lainsäädäntö, kirjat: Huume- ja alkoholiriippuvuudet, Kyösti Haukipuro, torstaikoulutus 5/2013; Toimia –hanke

 

3. Tapaus: Vastaanotollasi kunnalliselle päihdeklinikalla on 46-vuotias mies, joka on menettänyt työpaikkansa reilu puoli vuotta sitten yt-neuvotteluiden seurauksena. Irtisanomisen jälkeen mies on juonut rankasti, tiedossasi on, että juomismäärät olleet n. 15-20 annosta 3-4 päivänä viikossa irtisanomisesta lähtien. tullut asumusero. Potilaalla on 14- ja 19-vuotiaat lapset. Pikkuhiljaa ilmaantunut univaikeuksia, potilas on ollut poikkeuksellisen kireä ja on puhunut puolisolleen hirttäytymisestä. Nyt vastaanotolla potilas on selvin päin, antaa selvästi alavireisen vaikutelman. Mitä pitää huomioida potilaan haastattelussa ja tutkimisessa? Laadi myös alustava hoitosuunnitelma.

 

  • arviointi
    • im-riskin arviointi; keski-ikäinen, masentunut mies, tuore ero ja työn menetys; aiemmat yritykset? impulsiivisuus? välineet; lääkkeet, aseet ym.?
    • ajankohtaisen mielialan arviointi; asteikot
    • kuinka pitkään ollut juomatta, onko mielialan lasku alkanut ennen runsaamman juomisen jaksoa (vähintään 4 viikon raittius itsenäisen masennuksen diagnosointiin)
    • aikaisemmat mielialajaksot; sekä masennus- että maniajaksot?
    • onko alaikäinen lapsi potilaan vastuulla, onko lastensuojeluilmoituksen tarvetta
  • hoitosuunnitelma
    • itsetuhoisuuden arviointi ja tarvittaessa M1-lähete tai muu kiireellisen sairaala-/laitoshoidon tarpeen arviointi
    • katkaisuhoidon tarpeen arviointi
    • jos ei laitoshoidon tarve, tiivis avohoito
    • tavoitteena raittius, jos mielialaoireilu ja itsetuhoajatukset vahvana läsnä
    • paraneeko mieliala raittiuden myötä, onko itsenäinen masennus
    • oireenmukainen lääkitys alussa, jos vahva epäily itsenäisestä masennuksesta, voi lääkityksen aloitusta harkita jo ennen 4 vk:n raittiutta
    • masennuksen hoidon porrastus kh-suosituksen mukaisesti

Lähteet: Carola Fabritius, torstaikoulutus 9/2015; Käypä hoito –suositukset (alkoholiriippuvuus, masennus)

 

4. Opioidivieroituksen kliininen toteutus

 

  • potilaan laaja-alainen arviointi: kenelle vieroitus sopii vs. korvaushoito
    • potilaan motivaatio
    • oheiskäyttö (vaarallisen yhteisvaikutuksen riski)
    • avo- vai laitosvieroitus: päihteiden käyttötilanne, elämäntilanne
    • onko tavoitteena vieroittautuminen vai onko vieroitusyritys osa korvaushoidon tarpeen arviointia

 

  • avovieroituksen onnistumisen edellytykset
    • potilas kykenee sitoutumaan hoitoon sovitusti ja mm. huolehtimaan lääkityksestään
    • ei hallitsematonta tai suuriannoksista bentsodiatsepiinien, alkoholin tai huumeiden käyttöä
    • mikäli käytössä on bentsodiatsepiinilääkitys, sen annostuksen vähentäminen ja stabiloiminen ennen vieroitusta
    •  moniammatillinen yhteistyö ja jatkohoidon suunnittelu

 

  • avovieroitus: käytetäänkö opioidivalmistetta vai ei:

 

jos ei, oirelääkityksenä voi käyttää

  • klonidiini 150 mikrog ad 5/vrk tai lofeksidiini (erityisluvallinen) ad 2,4 mg/vrk, huom. RR-seuranta (rajat 110/60 ja syke 60)
  • kipuun naprometiini 500 mgx1-3 tai parasetamoli ½-2 gx1-3
  • muihin oireisiin loperamidi ja metoklopramidihydrokloridi
  • unettomuuteen/levottomuuteen: ketiapiini, melatoniini, mirtazapiini

 

jos käytetään opioidia, pääasiassa käytetään sitä valmistetta joka potilaalla käytössä, joskin korkea-annoksisessa käytössä harkittava buprenorfiini-naloksoni –yhdistelmävalmistetta

  • tutkimusten mukaan joustava vähennysohjelma on tuloksellisempi kuin kiinteä: annosvähennykset sovitetaan potilaan käyttöhistoriaan, lähtötilanteeseen sekä elämäntilanteeseen

 

  • eripituiset vieroitusajat eri potilasryhmille: lyhyempi 6-8 viikkoa mikäli kyseessä on osa korvaushoidon arviointia/motivointia, pidempi 3-6 kk jos tavoitteena vieroittautuminen, naltreksoni suositeltava 3 kk ajaksi vieroituksen päättymisen jälkeen
     
  • laitosvieroitus
     
    • suositeltavaa jos potilaalla monipäihdeongelma, psykiatrista liitännäissairastavuutta ja/tai vaikea sosiaalinen tilanne, esim. asunnottomuus
    • kesto tulee suhteuttaa potilaan kokonaistilanteeseen eikä määrittää vain valitun vähennysohjelman mukaan
    • lyhyt vieroitus buprenorfiinilla estää rebound-oireet lääkityksen loppuessa kun taas pitkä ohjelma antaa aikaa tasapainottaa elämäntilannetta ja vieroittautua oheispäihteistä
    • psykiatristen sairauksien arviointi ja hoidon aloitus
       
  • keskeistä vieroituksen onnistumiselle

potilaan sitouttaminen hoitoon

  • asetetaan tavoitteet yhdessä potilaan kanssa
  • potilaalle varmuus siitä ettei hoito keskeydy väliaikaisista epäonnistumisista huolimatta, mahdollistaa rehellisen hoitosuhteen

hoitokulttuuri

  • motivoiva, avoin ilmapiiri
  • henkilökunnan motivoituminen jatkuvaan aktiiviseen työskentelyotteeseen sekä ymmärrys riippuvuuden luonteesta
     

Lähteet: Kaarlo Simojoki, torstaikoulutus 3/2016; Käypä hoito –suositukset (Huumeongelmaisen hoito)

 

 

 

5. Disulfiraami alkoholiriippuvuuden hoidossa

  • aversiohoito eli inhotushoito
  • ei vaikuta juomishimoon
  • vaikutusmekanismi
  • vaikutuksen kesto
  • sivuvaikutukset
  • yhteisvaikutukset
  • annostus
  • kontrolloitu disulfiraamihoito tehokkainta, ihonalainen kapseli tehoton
  • laboratoriokokeet
  • vasta-aiheet
  • potilaan saama tieto ja ymmärrys lääkkeen vaikutuksista määräämisessä olennaista (esim. nuoren alkoholiriippuvuuden hoito)
  • eettinen pohdinta: ulkoinen kontrolli vs. sisäinen kontrolli

 

Lähteet: Joni Liskola ja Rauno Mäkelä, torstaikoulutus 2/2014; Käypä hoito –suositukset (Alkoholiongelmaisen hoito)

 

6. Metadonin edut ja haitat korvaushoidossa

  • metadoni on myy-reseptorin täysagonisti, jolla on myös delta-agonistivaikutus ja heikko kappa-agonistivaikutus
  • Edut:
    • tukee tehokkaasti opioidien käytön lopettamista pitämällä vieroitusoireet poissa
    • halpa lääke, jonka valvottu annostelu on helppoa
    • tukee irtautumista käyttäjäidentiteetistä ja alakulttuurista, koska
      • on eri aine kuin väärinkäytetty aine, joka Suomessa yleisimmin buprenorfiini
      • ei synny houkutusta myydä korvaushoitolääkettä tai ostaa lisäopioidia
    • tukee pistämisen lopettamista koska ei tule houkutusta pistää korvaushoitolääkettä tai muuta yleisesti käytettyä opioidia
  • Haitat:
    • yliannostusriski etenkin muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa, esim. korkea-annoksinen metadoni + runsas alkoholinkäyttö
    • voi pidentää QT-aikaa, jolloin osattava varoa tiettyjä lääkekombinaatioita, esim. metadoni + essitalopraami + ketiapiini
    • paljon yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, koska metaboloituu maksassa useiden sytokromi P450 entsyymien välityksellä
      • CYP3A4 induktorit: metadonin plasmapitoisuus pienenee, esim. karbamatsepiini, fenytoiini, mäkikuisma, monet HIV-lääkkeet
      • CYP3A4 inhibiittorit: metadonin plasmapitoisuus nousee, esim. kannabinoidit, fluvoksamiini, monet HIV-lääkkeet (mm. ritonaviiri, delavirdiini)
      • CYP2D6 inhibiittorit: metadonin plasmapitoisuus nousee, esim. fluoksetiini, haloperidoli (sekä induktorien että inhibiittoreiden tietäminen
    • suuri yksilöiden välinen vaihtelu farmakokinetiikassa
      • CYP-entsyymien aktiivisuus: CYP3A4-ekspressio, CYP2B6- ja CYP2D6-polymorfia
      • seurauksena annosteluongelmat
         

Lähteet: Outi Kuikanmäki, Päihdelääketieteen päivät 2014; Markus Forsberg, torstaikoulutus 12/2014